<서식 6-4>

중학교 배정포기원

성명 :         성별 :        생년 월일  :

출신학교 :                   배정중학교 :

구주소 :

신주소 :

연락처 :

상기 학생은 2009학년도 시흥중학군(구)에 속하는

(      )중학교에 배정 되었으나 (                )로

인하여 (      )중학교 배정을 포기합니다.

2009 년  2 월  6 일

학 생 :	□

부 모 :	□

(    )중학교장 귀하

경기도시흥교육청교육장 귀하